连续性静脉—静脉血液滤过治疗ARDS的效果观察

   目的 探讨床旁连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的效果。 方法 选取本院211年5月~213年5月收治的ARDS患者58例,将其分为对照组(26例)和CVVH组(32例),对照组仅应用基础方案治疗,CVVH组在基础方案基础上,早期介入CVVH治疗。观察两组患者治疗前后的病情变化,监测治疗前后血气、血清C-反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平及APACHE Ⅱ评分并进行分析。 结果 与对照组比较,CVVH组治疗后血肌酐明显降低,APACHE Ⅱ评分下降(P<.5);CVVH组治疗后血HCO3-、氧饱和度及氧分压较对照组增高明显(P<.5);与对照组比较,CVVH组治疗后CRP及TNF-α均显著下降(P<.1);CVVH组半年生存率明显高于对照组(65.62% vs 46.15%)(P<.5)。 结论 CVVH治疗ARDS患者,能有效纠正氧合指数及APACHE Ⅱ评分,加强炎症因子的清除,改善预后。    关键词 连续性静脉-静脉血液滤过;急性呼吸窘迫综合征;临床疗效    急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是以呼吸窘迫和顽固性低氧血症为主临床表现的综合征,发病急、进展迅速,是发生率及致死率较高的一类危重症1。如伴随高钠血症的发生,引起渗透压的变化造成内环境紊乱,更会加重患者的病情,纠正相当困难2。迄今为止,还未发现ARDS的特效治疗手段。目前较有效的治疗手段是以呼吸机辅助呼吸为主控制病情恶化。该方法仅限于最小化降低有害通气的潜在风险而无法降低病死率的发生,且难以维持稳定的内环境3-4。本研究应用连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)治疗ARDS伴高钠血症患者,收到良好的治疗效果。    1 资料与方法    1.1 一般资料    选择211年5月~213年5月于贵州省人民医院及贵阳医学院第三附属医院各ICU共收治ARDS患者58例,男35例,女23例,年龄35~64岁。入选标准①符合1994年欧美会议共识(AECC)ARDS诊断标准5。将58例患者分为对照组26例和CVVH组32例,对照组中男17例,女9例,平均年龄(45.3±1.5)岁;CVVH组中男18例,女14例,平均年龄(46.3±8.9)岁;两组患者的性别、年龄、病情、病程等差异无统计学意义(P>.5),具有可比性。 
  1.2 方法 
  对照组给予ARDS的基础治疗方案积极控制致病因素,治疗原发疾病;迅速纠正休克、弥散性血管内凝血(DIC)等危重症;呼吸支持治疗,机械通气;有效的抗生素应用;维持水电解质酸碱平衡;营养支持;其他对症治疗等。CVVH组在基础治疗方案的基础上,早期介入CVVH治疗,CVVH的置换液配方置换液3 ml/h,低分子肝素抗凝,使用金宝Prisma Flex及旭化成ACH-1床旁机,每位患者接受CVVH总次数为2~5次。治疗结束后,所有患者在第6个月时进行1次随访。 
  1.3 急性生理和慢性健康评估系统(APACHE Ⅱ评分) 
  对选取患者进入ICU检查的34项生理参数中最差值进行评分,每项参数分值~4分,计算各项参数总和。以8 h为1个治疗阶段取血标本及再次评估。 
  1.4 炎症因子的检测 
  所有患者治疗前后于实验室检测血清C-反应蛋白(CRP)水平,并抽取外周静脉血5 ml置于非抗凝无菌试管内,3 r/min离心1 min后(离心半径25 cm),留取血清,储存在-7℃冰箱。待样本采集完成后,利用人肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的ELISA试剂盒(深圳市达科为生物技术有限公司)进行IL-8测定,操作过程严格按试剂盒说明书进行操作。 
  1.5 观察指标 
  治疗前后肾功能指标、氧合指数、血气分析的变化;随访6个月,统计半年生存率。 
  1.6 统计学方法 
  采用SPSS 18.统计学软件处理数据,计量资料用x±s表示,采用配对t检验,比较前行方差齐性分析,以P<.5为差异有统计学意义。    2 结果    2.1 两组治疗前后APACHE Ⅱ评分及血肌酐的比较    2.2 两组治疗前后血气指标的比较    2.3 两组治疗前后炎症因子的比较    2.4 两组生存率的比较    CVVH组病情改善较快。对照组26例患者成功救治12例,半年生存率为46.15%;CVVH组32例患者成功救治21例,半年生存率为65.62%;两组半年生存率差异有统计学意义(P<.5)。    3 讨论    ARDS伴高钠血症是临床上较为棘手的急危重症,主的发病机制是以通气-血流障碍引起的血流动力学改变及内环境的紊乱导致大量炎症因子释放,进而引起全身炎症反应6。其中,肺部炎症因子(如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等)的释放及瀑布效应的发生是ARDS伴高钠血症的关键环节7-8。有效的治疗手段除了利用呼吸机辅助呼吸,维持肺部的通气、换气功能外,如何有效地清除体内的炎症因子,避免瀑布效应的发生成为治疗ARDS伴高钠血症的新思路。    本研究在ARDS的传统治疗方案中及早地介入了CVVH干预,发现尽早进行CVVH临床干预的患者,一般生理状况较好,APACHE Ⅱ评分及血肌酐都较对照组明显降低,改善了酸中毒,明显增加了SaO2,示采用CVVH早期、及时的干预可明显改善ARDS的临床症状。Burns等9研究发现,CVVH可直接减少肺血管外液体,减轻肺间质水肿,明显改善肺氧合,对于改善通气功能和控制肺部感染,高组织细胞摄氧、用氧的能力,降低患者对机械通气的需求是很有必的。CVVH能够缓慢地、等渗地清除体内多余的水分和溶质,符合人体的正常生理情况,及早达到水、电解质及酸碱平衡等内环境的稳态。CVVH还可以通过减少置换液中的碳酸氢盐直接降低CO2的产生及低温CVVH降低氧耗的方式,以纠正代谢性酸中毒1。由于CVVH强大的对流功能,具有能够清除大量中、大分子物质的特点,示CVVH可能是通过有效地清除体内释放的大量炎症因子,避免炎症因子的级联放大反应,改善炎症介导的白细胞失活或免疫麻痹,从而减轻器官功能损伤11,改善了ARDS患者的临床症状。因此,本研究监测了治疗前后CRP、TNF-α细胞因子的变化,结果证实CVVH显著降低了上述炎症因子水平。通过对患者的半年随访可看出,早期介入CVVH治疗还能有效降低ARDS的病死率。   综上所述,随着ARDS发生发展的病理机制及CVVH作用机制的不断发现,CVVH早期及时的干预,对治疗ARDS将具有更广阔的应用前景。    参考文献    1 Sonoo T,Ohshima K,Kobayashi H,et al.Acute respiratory distress syndrome (ARDS) treated successfully by veno-venous extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in a nearly drowned patientJ.J Artif Organs,214.Epub ahead of print    2 Lu WH,Jin XJ,Jiang XG,et al.Impact of time of initiation of renal replacement therapy for hypernatremia in patients with craniocerebral injuryJ.Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue,213,25(12)76-762.    3 Chung KK,Lundy JB,Matson JR,et al.Continuous venovenous hemofiltration in severely burned patients with acute kidney injurya cohort studyJ.Crit Care,29,13(3)R62.    4 Liang XL,Jian CH,Lu PD,et al.Effects of continuous blood purification on hemodynamics and oxygenation in patients with acute respiratory distress syndromeJ.Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao,21,3(6)1316-1317,132.    5 Liu KD,Matthay MA.Advances in critical care for the nephrologistacute lung injury/ARDSJ.Clin J Am Soc Nephrol,28, 3(2)578-586.    6 Hibbert K,Rice M,Malhotra A.Obesity and ARDSJ.Chest,212,142(3)785-79.    7 Lederer W,Stichlberger M,Hausdorfer J,et al.Alveolar neopterin,procalcitonin,and IL-6 in relation to serum levels and severity of lung injury in ARDSJ.Clin Chem Lab Med,213,51(9)e213-215.    8 Azevedo ZM,Moore DB,Lima FC,et al.Tumor necrosis factor (TNF) and lymphotoxin-alpha (LTA) single nucleotide polymorphismsimportance in ARDS in septic pediatric critically ill patientsJ.Hum Immunol,212,73(6)661-667.    9 Burns KE,Chu MW,Novick RJ,et al.Perioperative N-acetylcysteine to prevent renal dysfunction in high-risk patients undergoing cabg surgerya randomized controlled trialJ.JAMA,25,294(3)342-35.    1 Fulop T,Tapolyai M,Dossabhoy NR.Timing of continuous renal replacement therapy initiation in septic shock and acute kidney injuryJ.Ther Apher Dial,213,17(6)642-643.    11 Ahn CM,Sandler H,Saldeen T.Decreased lung hyaluronan in a model of ARDS in the rateffect of an inhibitor of leukocyte elastaseJ.Ups J Med Sci,212,117(1)1-9.